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每隔6h翻身一次?NICE最新压疮指南解析_太原压力表
发布时间:2020-02-11 浏览:作者:山西压力表  来源:山西压力表

英国国家卫生和护理研究院2015年发布了关于压疮预防和管理的最新指南,涵盖了包括医院、护理院和家庭等场景下,涉及从新生儿到老年人所有年龄段的压疮预防和管理。现转发崔飞飞老师在“慢伤前沿”微信平台发布的“NICE压疮预防和管理指南解析”部分内容,供广大护理人员参考学习。


一、NICE指南形成背景


该指南通过文献搜索,系统评价得出的证据有望减少压疮发病率,并能更好的为已经发生的患者提供基于循证的护理。指南包含两部分:预防和管理。成年人与未成年人的预防和处理方式也不一样,指南均给予不同的建议和推荐证据。压疮的管理包括处理方法、分级、减压装置、营养、水合状况、辅助治疗、清创、系统抗生素使用、局部使用抗菌剂、防腐剂和敷料。


二、NICE指南对专业术语的定义


低危:通过临床诊断和/或采用经确认的有效风险评估工具(Braden量表,Norton和Waterlow量表)评估存在压疮风险的患者;


高危:通过临床诊断或有效风险评估工具评估压伴有多种潜在危险因素(如活动明显受限,营养不良,被迫体位,重度认知障碍),既往有压疮病史或已患压疮的患者。


三、NICE指南推荐意见



压疮的预防


NICE建议临床工作者需要意识到因护理不当或其潜在危险因素,所有的病人都可能发展成为压疮患者。针对各年龄段的高危人群,需考虑以下因素:皮肤风险评估,需缓解危险部位的额外压力,自我活动能力,其他合并症,患者喜好,并据此制定和完善个性化护理计划。


1.成人压疮风险评估及预防


实施并记录压疮患者的危险因素,进行二级护理。若患者伴有活动明显受限(例如脊髓损伤)、被动体位、严重感觉丧失、既往或现有压疮、营养不良、重度认知障碍等危险因素,需要在基层或社区医疗保健机构或到急诊接受护理。当进行风险评估时,考虑使用经验证的风险评估量表(Braden量表,Norton和Waterlow量表)支持临床判断。


皮肤评估


通过经培训的专业医护人员对高危压疮成年人的皮肤进行评估,同时关注患者的疼痛、不适主诉。注意观察受压局部皮肤的完整性,颜色改变(专业医护人员应意识到到非苍白性发红颜色改变现象的出现,尤其是肤色较深的人群);注意皮肤的温度、硬度和湿度改变(如尿、便失禁,水肿,皮肤发干或发炎)。


变动体位


鼓励压疮危险成人患者经常进行翻身,至少每隔六个小时改变体位一次,并建立翻身记录(频率,体位)。若不能自主变换,需要提供帮助(家人或医务工作者),必要时需借助适当的辅助工具。此外,英国国民健康保险制度(NHS)和一些私人机构对临床上预防压疮发生的翻身时间(每四个小时变换体位和两个小时、四个小时交替变换体位)进行对比,并进行成本效益分析,发现每四个小时变换体位是最有效的治疗成本


2.未成年人压疮风险评估及预防


实施并记录压疮患者的危险因素,给予二级或三级护理。若患者有活动明显受限(例如脊髓损伤)、被动体位、严重感觉丧失、既往或现有压疮、营养不良、重度认知障碍等危险因素,需要在基层或社区医疗保健机构或到急诊接受护理。当进行风险评估时,使用经验证的风险评估量表(用于儿童评估的Braden Q量表)支持临床判断。


皮肤评估


通过经培训的专业医护人员对高危压疮(新生儿、婴儿、儿童和青少年)的皮肤进行评估,同时关注患者枕部皮肤颜色改变,皮温,皮肤局部出现的烫伤样红斑或变色。


变动体位


对高危新生儿和婴儿应该至少每四个小时变动体位一次,必要时建立翻身记录(频率,体位);鼓励高危儿童与青少年每四个小时变动体位一次若不能自主变换,需要提供帮助(家人或医务工作者),必要时需借助适当的辅助工具。



压疮的处理


1、营养和水合状态管理


对于成人压疮患者,营养不良的应提供营养支持,否则无需提供营养支持;不要采用皮下或静脉输液来治疗液体充足的患者。对于伴有压疮的新生儿、婴儿、儿童和青少年患者,应提供足够的营养促进伤口愈合。


2、减压设备


减压床垫被公认是预防压疮的循证措施之一,但不同材质的减压床垫减压效果不同。本指南建议,压疮患者不能使用普通规格的床垫,需要高规格泡沫床垫,如果还不足以分散局部压力,考虑使用动态支撑表面。


3、清创


若压疮患者需要清创,需要评估坏死组织的面积,压疮的分级、大小、范围,患者的耐受及潜在合并症。


利用有效的测量手段(直接测量法或通过拍摄图片)记录压疮患者表面面积,记录侵蚀深度及潜行的的估计值(皮下窦道不能直接观察),无需常规测量褥疮的体积。


起初可采用有效的分类工具(如国际性NPUAP - EPUAP小组 2009年提出的压疮分类指南)对每个压疮患者进行分类,指导如何预防和处理,重复评估并记录每次压疮的情况。


不常规使用负压吸引技术治疗压疮伤口;不常规使用局部消毒防腐剂和抗生素治疗压疮;不常规应用幼虫(蛆)疗法、生物酶清创,除非是伴有严格清创禁忌症、相关血管功能障碍者,才考虑蛆疗法清除坏死组织。可考虑使用敷料,利用其保温保湿作用,治疗Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮,促进伤口愈合;不使用纱布敷料、高压氧治疗和电疗来治疗压疮。


对于新生儿、婴幼儿、儿童和青少年,坏死组织应采用适当的敷料进行自溶性清创。若自溶性清创失败,由专业人员进行外科清创。不使用碘敷料;伴有临床感染迹象(如急性蜂窝织炎)指征的新生儿、婴儿、儿童和青少年,考虑外用抗菌敷料治疗。


4、抗生素应用


成人压疮患者不需要全身应用抗生素促进压疮愈合;若局部伤口细菌培养阳性,但无临床感染迹象,不需全身使用抗生素。伴有局部或全身临床感染迹象的新生儿、婴儿、儿童和青少年压疮患者,考虑全身应用抗生素。


医护人员的培训与教育


压疮的预防需要给予医护人员进行培训,其中包括:最有可能形成的压疮人群;如何判断压疮的损伤程度;如何防止压疮的进展和新压疮的形成;跟踪患者情况和需要采取进一步措施的人员。


当高危人群演变为压疮,应对负责的医护人员进行进一步的培训,内容包括:怎样进行风险评估和局部皮肤评估;怎样正确变换体位;了解减压装置的作用;与病人及照护者探讨如何预防压疮的形成;对循证证据的建议与支持来源进行培训和教育。


四、NICE指南提出的值得进一步深入研究的问题


1、哪种工具能够最有效预测新生儿、婴儿、儿童和年轻人患压疮的危险因素?


2、减压装置是否可以减少或延缓有有压疮风险的患者进展或形成?


3、什么时候应该对于压疮危险人群进行体位的改变?什么最佳体位及改变体位的最佳频率可以阻止压疮的形成?


4、对于营养充足的压疮患者,进一步营养支持是否有助于压疮的治愈?


5、针对局部坏死组织,与外科清创术相比,对提高压疮愈合率来说,哪一种酶清创是相对有效坏的方式?


6、比单独敷料治疗相比,负压治疗技术是否能够更有效促进成年人压疮愈合?


最后,提醒各位,尽管国内外权威机构或组织制定的压疮指南采用了大量的循证依据,但由于护士知识结构和认识态度的不同,以及医院的管理措施不同,预防指南的执行过程中仍有许多有争议的地方,需要不断的进行相关的护理科研、临床经验和文献评价来完善。


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